淮安職工醫保個人賬戶熱點問答

近日，職工醫保個人賬戶改革、門診共濟保障的話題引起市民關注，2023年1月1日起，門診共濟系列政策正式實施，針對個人賬戶劃撥、門診統籌待遇等問題，下面一一為大家解答。

1.問：淮安職工醫保在職人員個人賬戶劃入標準是怎么確定的？

答：2023年1月1日起，在職職工每月個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%。

2.問：淮安職工醫保退休人員個人賬戶劃入標準是怎么確定的？

答：2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，即2023年1月1日前已退休人員按照2022年12月劃撥金額劃撥，2023年1月1日后醫保退休人員為核發養老金的5.5%劃撥；

2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到根據意見實施改革當年（即2022年）淮安市基本養老金平均水平的2.5%。

3.問：個人賬戶劃入金額減少，參保職工“吃虧”了嗎？

答：短期來看，減少了個人賬戶劃入金額，但從長遠來看，疾病的風險是不可預見的，一旦患上大病，如果沒有醫保的有力保障，將會給參保人及家庭帶來高額的醫療費用負擔。此次改革更好解決了職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔。因此，從長遠看，個人賬戶改革對個人而言是受益的。

4.問：新政策實施后，門診報銷的具體政策是什么？

答：參保人員在一個自然年度內發生普通門診合規醫療費用（累計計算），起付標準以上、支付限額以下的，由職工醫保門診統籌基金按比例支付。

(一)起付標準：在定點醫療機構普通門診就醫的，起付標準為600元。

(二)支付限額：在一個自然年度內，普通門診合規醫療費最高支付限額為6000元，門診與住院不共支付限額。

(三)支付比例：在一級及以下、二級、三級定點醫療機構的支付比例分別為70%、65%、60%，退休人員分別增加5個百分點。

5.問：可以舉個如何計算門診統籌費用報銷的例子嗎？

答：舉個例子，某企業在職職工小王2023年1月2日第一次就醫，在某社區醫院發生普通門診合規醫療費用1000元（合規費用=總費用-丙類-乙類自付）。1月5日第二次就醫，在某社區醫院發生普通門診合規醫療費用500元。

1月2日就醫，普通門診合規醫療費用1000元，其中600元計入門診共濟起付標準，剩余400元按照70%比例（該社區醫院屬于一級及以下醫院）由門診統籌基金進行支付，也就是1000元合規醫療費用，統籌基金支付400×70%=280元，小王個人承擔600（起付線）+（1000-600）×30%=720元。

1月5日就醫，普通門診合規醫療費用500元，統籌基金支付500×70%=350元，小王個人承擔500×30%=150元。

同樣的就診金額，如果在去年，小王發生的普通門診合規醫療費用將全部由個人進行支付，計1500元；新政策實施后，兩次普通門診報銷為小王節省了630元。

6.問：淮安職工醫保異地就醫時，能享受門診共濟待遇嗎？

答：按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、已辦理住院轉診手續人員，異地門診就醫可以享受普通門診統籌待遇。

臨時外出就醫的其他人員在市外定點醫療機構門診治療的，支付比例在正常待遇基礎上下降20%。

■淮安市醫療保障局